Việc cung cấp bảo hiểm y tế cho tất cả mọi người yêu cầu ngân sách lớn từ chính phủ hoặc các tổ chức bảo hiểm. Ở nhiều quốc gia, ngân sách công có giới hạn, và do đó, các chương trình bảo hiểm y tế thường được ưu tiên cho các nhóm đối tượng cụ thể như người nghèo, người già, trẻ em, hoặc các nhóm có thu nhập thấp. Khi đó, nhiều người băn khoăn không biết liệu theo quy định, “5 nhóm đối tượng được chi trả 100 bảo hiểm y tế từ 1/7/2023” gồm những đối tượng nào? Bạn đọc hãy cùng với Tìm Luật tìm hiểu qua nội dung bên dưới nhé.
5 nhóm đối tượng được chi trả 100 bảo hiểm y tế từ 1/7/2023
Bảo hiểm y tế là một hệ thống quan trọng để đảm bảo rằng người dân có thể tiếp cận dịch vụ y tế mà không phải gánh nặng tài chính quá lớn. Các nhóm đối tượng như người già, trẻ em, người có thu nhập thấp hoặc người khuyết tật thường là những người có nguy cơ cao hoặc cần nhiều dịch vụ y tế hơn. Chính vì thế, bảo hiểm y tế được tập trung vào một số nhóm đối tượng nhất định để đảm bảo rằng họ có sự hỗ trợ cần thiết khi gặp vấn đề về sức khỏe.
Căn cứ khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, khoản 1 Điều 183 Nghị định 131/2021/NĐ-CP , có 05 trường hợp được BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh.
– Nhóm 1: các đối tượng sau đây:
+ Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
+ Cựu chiến binh;
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác theo khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
+ Thân nhân của liệt sĩ bao gồm: cha đẻ; mẹ đẻ; vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi liệt sĩ;
+ Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp hằng tháng.
– Nhóm 2 – Các đối tượng sau được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật:
+ Người hoạt động cách mạng trước ngày 1/1/1945;
+ Người hoạt động cách mạng từ ngày 1/1/1945 đến khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
– Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
+ Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;
+ Bệnh binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;
+ Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;
+ Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi.
– Nhóm 3: Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại tuyến xã.
– Nhóm 4: Chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
– Nhóm 5: Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Lưu ý: Không áp dụng đối với trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.
Mức chi phí khám chữa bệnh một lần được BHYT chi trả 100% là bao nhiêu?
Có nhiều loại thẻ bảo hiểm y tế khác nhau, tùy thuộc vào nhóm đối tượng mà thẻ đó phục vụ và tùy thuộc vào việc bạn khám chữa bệnh ở cơ sở y tế công lập hay tư nhân. Mức chi trả của bảo hiểm y tế cũng phụ thuộc vào danh mục dịch vụ y tế được bảo hiểm chi trả. Danh mục này có thể thay đổi theo từng năm và theo các quy định của Bộ Y tế hoặc cơ quan bảo hiểm y tế.
Căn cứ tại điểm d khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh mà chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở thì được BHYT trả 100% chi phí khám chữa bệnh.
Theo đó, từ ngày 01/7/2023, mức lương cơ sở được điều chỉnh lên 1,8 triệu đồng/tháng (căn cứ tại Nghị định 24/2023/NĐ-CP)
Như vậy, về quyền lợi hưởng BHYT cũng được điều chỉnh phù hợp với quy định mới. Cụ thể:
– Nếu tính theo mức lương cơ sở 1,49 triệu đồng thì chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (thấp hơn 223.500 đồng) thì người tham gia BHYT được thanh toán 100% chi phí.
>> Khi lương cơ sở tăng lên 1,8 triệu đồng, mức chi phí cho 01 lần khám bệnh nêu trên sẽ thay đổi thành 270.000 đồng.
Do đó, người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh đúng quy định, có tổng chi phí một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 270.000 đồng thì không phải thực hiện cùng chi trả.
Như vậy, mức chi phí khám chữa bệnh một lần được BHYT chi trả 100% này tăng thêm 46.500 đồng từ ngày 01/7/2023.
Trường hợp nào đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến?
Đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến có nghĩa là bạn thực hiện việc khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế phù hợp với quy định của hệ thống bảo hiểm y tế về tuyến khám chữa bệnh. Sự đúng tuyến ảnh hưởng đến mức chi trả của bảo hiểm y tế và đảm bảo bạn được hưởng các quyền lợi bảo hiểm tối ưu. Nếu bạn khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không theo đúng tuyến, bảo hiểm y tế có thể chỉ chi trả một phần chi phí hoặc không chi trả chi phí tùy theo loại dịch vụ và quy định cụ thể.
Căn cứ tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT, quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh BHYT gồm:
– Đến KCB đúng cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
– Thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.
+ Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi KCB.
– Đi cấp cứu.
– Được chuyển tuyến KCB BHYT theo quy định, bao gồm:
+ Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT.
+ Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
+ Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT.
– Có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và KCB ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
– Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến.
– Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
– Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
Thông tin liên hệ
Trên đây là bài viết giải đáp thắc mắc về vấn đề ”5 nhóm đối tượng được chi trả 100 bảo hiểm y tế từ 1/7/2023”. Hy vọng bài viết có ích cho độc giả. Mọi thắc mắc, vướng mắc xin vui lòng gửi đến timluat để được tư vấn, hỗ trợ kịp thời.
Câu hỏi thường gặp
Các khoản nào được bảo hiểm y tế chi trả?
Căn cứ khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bãi bỏ Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định như sau:
“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”
Bảo hiểm y tế có chi trả bệnh hiểm nghèo không?
Điều 3 Luật BHYT quy định một trong những nguyên tắc BHYT là bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT và mức hưởng theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT. Hiện nay, quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) trong phạm vi chi trả và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT, không có quy định nào hỗ trợ riêng đối với người mắc bệnh hiểm nghèo.
Người mắc bệnh hiểm nghèo không được cấp BHYT theo dạng đối tượng bảo trợ xã hội và cần phải tham gia BHYT tự nguyện để chi trả một số chi phí khi điều trị bệnh thuộc danh mục của BHYT. Người bệnh vẫn cần tham gia BHYT để được chi trả và hỗ trợ một số chi phí theo danh mục được bảo hiểm y tế chi trả.