Thông thường, khi nói đến việc khám chữa bệnh, chúng ta hay nghĩ ngay đến bảo hiểm y tế (BHYT). Trên thực tế, bảo hiểm xã hội (BHXH) không trực tiếp hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh như BHYT, nhưng vẫn có những chế độ liên quan đến sức khỏe như ốm đau, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, giúp người lao động giảm bớt gánh nặng tài chính khi không thể làm việc do vấn đề sức khỏe. Việc hiểu rõ sự khác biệt giữa BHXH và BHYT, cũng như những quyền lợi mà BHXH mang lại trong trường hợp người lao động bị bệnh, là rất quan trọng để không bỏ lỡ bất kỳ chính sách hỗ trợ nào. Khi đó, nhiều người băn khoăn không biết liệu theo quy định hiện nay, “Bảo hiểm xã hội có đi khám bệnh được không?”. Hãy cùng tìm hiểu với Tìm Luật qua bài viết sau nhé.
Khám dịch vụ có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Hiện nay, nhu cầu khám chữa bệnh theo dịch vụ ngày càng phổ biến do nhiều người mong muốn được thăm khám nhanh hơn, chọn bác sĩ theo yêu cầu hoặc sử dụng các phương pháp điều trị hiện đại. Trên thực tế, BHYT là một chính sách an sinh quan trọng, hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh cho người dân theo quy định của Nhà nước. Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp khám bệnh đều được quỹ bảo hiểm chi trả, đặc biệt là khi người bệnh chọn khám theo yêu cầu hoặc sử dụng các dịch vụ ngoài phạm vi quy định.
Dựa vào quy định của Bộ Y tế, khám dịch vụ thường không được bảo hiểm y tế thanh toán hoặc hỗ trợ thanh toán và chi phí khám dịch vụ cũng thường cao hơn so với khám bệnh thông thường và không thuộc danh mục bảo hiểm y tế cơ bản.
Tuy nhiên, trong một số trường hợp thì việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu như khám bệnh, ngày giường, các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, vật tư y tế cũng vẫn có thể sẽ được BHYT thanh toán như sau:
TH1: Đối với các dịch vụ được chỉ định theo yêu cầu chuyên môn thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT:
(1) Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán theo đúng phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. Phần chênh lệch giữa chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và mức thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
TH2: Đối với các dịch vụ không được chỉ định theo yêu cầu chuyên môn hoặc không thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT: Toàn bộ các phí dịch vụ đó sẽ do người bệnh tự chi trả.
Ngoài ra, căn cứ theo các quy định tại Thông tư số 21/2023/TT-BYT ngày 17/11/2023 quy định khung giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh trong một số trường hợp. Trong trường hợp người bệnh có thẻ BHYT sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu thì việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT được thực hiện theo quy định:
– Người bệnh khi sử dụng các dịch vụ y tế tại các cơ sở KCB công lập đều phải thanh toán chi phí theo mức giá dịch vụ và số lượng dịch vụ đã sử dụng.
– Người bệnh có thẻ BHYT được Quỹ BHYT thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng ghi trên thẻ BHYT và người bệnh hưởng BHYT cũng cần đáp ứng được điều kiện về tỷ lệ đồng chi trả chi phí điều trị cho cơ sở y tế theo quy định.
Bảo hiểm xã hội có đi khám bệnh được không?
Bảo hiểm xã hội (BHXH) là một chính sách an sinh quan trọng, giúp người lao động ổn định cuộc sống khi nghỉ hưu, gặp rủi ro trong công việc hoặc mất khả năng lao động. Khi nhắc đến bảo hiểm xã hội, hầu hết chúng ta nghĩ ngay đến lương hưu, trợ cấp thai sản hay chế độ bảo hiểm thất nghiệp. Nhưng liệu BHXH có thể giúp bạn chi trả khi đi khám bệnh như bảo hiểm y tế (BHYT) không? Đây là câu hỏi khiến nhiều người bối rối, đặc biệt khi gặp vấn đề sức khỏe nhưng không rõ quyền lợi của mình.
Bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế có sự khác nhau cơ bản giữa phương thức thanh toán. Cụ thể:
Bảo hiểm y tế
Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cấp thẻ bảo hiểm y tế và dùng thẻ này khi vào viện cấp cứu, khám bệnh và điều trị. Phương thức thanh toán của bảo hiểm y tế đó là thanh toán các khoản viện phí, thuốc thang ngay tại bệnh viện.
Người tham gia bảo hiểm khi đi khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con sẽ được bảo hiểm y tế thanh toán hoặc giảm trừ các khoản tiền viện phí, tiền thuốc tại bệnh viện luôn mà không cần phải làm hồ sơ và mất thời gian nhiều.
Bảo hiểm xã hội
Khác với bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội sẽ không thanh toán tiền viện phí và tiền thuốc thang mà thay vào đó, bảo hiểm xã hội sẽ đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi họ bị mất hoặc giảm thu nhập do bị ốm đau, thai sản, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp, tàn tật, thất nghiệp, tuổi già, tử tuất, dựa trên cơ sở một quỹ tài chính do sự đóng góp của các bên tham gia bảo hiểm xã hội.
Cụ thể hơn, bảo hiểm xã hội sẽ bù đắp hoặc thay thế cho người lao động phần thu nhập mà họ đã bị mất, bị giảm do phải nghỉ việc khi bị ốm đau, tai nạn…
Sau khi ra viện, người lao động cần làm hồ sơ và nộp cho công ty. Sau đó, công ty sẽ hoàn tất thủ tục và gửi lên cơ quan bảo hiểm xã hội. Sau một thời gian, người lao động sẽ được nhận khoản tiền trợ cấp này.quyền lợi BHYT như bình thường.
Không dùng thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh có được thanh toán chế độ không?
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách quan trọng giúp giảm bớt gánh nặng tài chính khi đi khám chữa bệnh. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp người tham gia BHYT vì quên mang thẻ, chưa kịp đăng ký tại cơ sở y tế đúng tuyến hoặc chọn khám theo dịch vụ mà không sử dụng thẻ BHYT. Điều này đặt ra câu hỏi: Nếu không xuất trình thẻ BHYT khi khám bệnh, người bệnh có được thanh toán chế độ hay không? Trên thực tế, BHYT có những quy định cụ thể về việc hưởng quyền lợi khi khám chữa bệnh. Một số trường hợp vẫn có thể được thanh toán sau khi khám, nhưng cần đáp ứng điều kiện và thực hiện thủ tục theo quy định.
Khoản 1 Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định điều kiện hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động đang tham gia bảo hiểm xã hội: Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.
Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động bị ốm đau theo quy định tại Khoản 1, 2 Điều 100 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014; Khoản 1, 2 Điều 21 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29.12.2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế được sửa đổi, bổ sung tại Khoản 14 Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31.12.2022 quy định chi tiết thi hành Luật Bảo hiểm xã hội, Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế gồm:
– Trường hợp điều trị nội trú: Giấy ra viện.
– Trường hợp điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sĩ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.
Căn cứ quy định nêu trên, việc xem xét giải quyết hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động căn cứ vào điều kiện hưởng và hồ sơ, giấy tờ làm căn cứ hưởng đối với người lao động theo quy định.
Trường hợp bạn đọc không dùng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh, không ảnh hưởng đến quyền lợi về chế độ bảo hiểm xã hội đối với bạn.
Tuy nhiên, để hưởng chế độ ốm đau, người bệnh cần phải có một trong các hồ sơ theo quy định nêu trên để nộp cho đơn vị sử dụng lao động lập hồ sơ, gửi cơ quan bảo hiểm xã hội để xem xét, giải quyết hưởng.
Thông tin liên hệ
Trên đây là bài viết giải đáp thắc mắc về vấn đề ”Bảo hiểm xã hội có đi khám bệnh được không?”. Hy vọng bài viết có ích cho độc giả. Mọi thắc mắc, vướng mắc xin vui lòng gửi đến timluat để được tư vấn, hỗ trợ kịp thời.
Câu hỏi thường gặp
Nghỉ nửa ngày đi khám bệnh có được hưởng tiền BHXH không?
Hiện nay, không có bất cứ cơ sở khám, chữa bệnh nào cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng chế độ bảo hiểm xã hội (Mẫu số C65-HD) mà chỉ định nghỉ ốm nửa ngày.
Do đó, cơ quan BHXH sẽ không có cơ sở để giải quyết và những ai đang có suy nghĩ tranh thủ nửa ngày làm việc đi khám để vừa được tiền lương từ người sử dụng lao động, vừa được tiền trợ cấp từ BHXH là hoàn toàn sai lầm.
Trường hợp NLĐ đi khám chữa bệnh khi thẻ BHYT chưa có hiệu lực phải làm sao?
Theo quy định tại khoản 3 Điều 49 của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 :
“3. Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng BHYT mà không đóng hoặc đóng không đầy đủ theo quy định của pháp luật thì sẽ bị xử lý như sau:
a) Phải đóng đủ số tiền chưa đóng và nộp số tiền lãi bằng hai lần mức lãi suất liên ngân hàng tính trên số tiền, thời gian chậm đóng; nếu không thực hiện thì theo yêu cầu của người có thẩm quyền, ngân hàng, tổ chức tín dụng khác, kho bạc nhà nước có trách nhiệm trích tiền từ tài khoản tiền gửi của cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng BHYT để nộp số tiền chưa đóng, chậm đóng và lãi của số tiền này vào tài khoản của quỹ BHYT;
b) Phải hoàn trả toàn bộ chi phí cho NLĐ trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT mà NLĐ đã chi trả trong thời gian chưa có thẻ BHYT”.
Ngoài ra, doanh nghiệp có thể sẽ bị xử phạt vi phạm hành chính. Nếu việc vi phạm ảnh hưởng nghiêm trọng tới quyền lợi của NLĐ thì doanh nghiệp có thể bị xử lý hình sự.
Vậy nên, trong trường hợp do lỗi của công ty báo tăng, gia hạn thẻ muộn nên NLĐ không có thẻ BHYT để sử dụng thì công ty phải có trách nhiệm chi trả toàn bộ chi phí cho NLĐ. Việc chi trả sẽ được thực hiện trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT mà NLĐ chi trả trong thời gian chưa có thẻ BHYT.