Những trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe và có nhiều ý nghĩa cả về mặt cá nhân lẫn xã hội. Bảo hiểm y tế giúp đảm bảo rằng mọi người, kể cả những người có thu nhập thấp, đều có quyền tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết, từ các dịch vụ khám bệnh, điều trị đến các xét nghiệm và thuốc men. Với bảo hiểm y tế, người dân có thể dễ dàng tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng mà không phải lo lắng về việc không đủ khả năng chi trả, đặc biệt là trong các trường hợp cần điều trị lâu dài hoặc khẩn cấp. Khi đó, nhiều người băn khoăn không biết liệu theo quy định, “Những trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế” gồm trường hợp nào? Bài viết bên dưới của Tìm Luật sẽ làm rõ vấn đề này.

Ý nghĩa các ký tự trên thẻ bảo hiểm y tế là gì?

Trên thẻ bảo hiểm y tế, các ký tự và thông tin thường được thiết kế để cung cấp đầy đủ thông tin về quyền lợi và tình trạng bảo hiểm của người sở hữu thẻ. Đây là dãy ký tự dùng để nhận diện thẻ bảo hiểm y tế của từng cá nhân. Thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế giúp các cơ sở y tế xác nhận quyền lợi của người bệnh, xác định đúng nhóm đối tượng và mức hưởng bảo hiểm, đồng thời hỗ trợ việc quản lý và theo dõi các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Theo quy định tại Điều 2 Nghị định 1351/QĐ-BHXH thì cấu trúc của thẻ bảo hiểm xã hội gồm 15 ký tự, được chia thành 4 ô như bên dưới:

XX

X

XX

XXXXXXXXXX

Trong đó:

+ 02 ký tự đầu của ô đầu tiên là mã đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội, được ký hiệu bằng chữ (theo bảng chữ cái latinh)

+ Ký tự của ô thứ hai là mức hưởng bảo hiểm y tế, được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5)

+ Ký tự của ô thứ ba là mã tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, nơi phát hành thẻ BHYT, được ký hiệu bằng số (từ 01 đến 99)

+ Ký tự của ô thứ tư là số định danh cá nhân của người tham gia BHXH, BHYT

Như vậy, cấu trúc của thẻ bảo hiểm y tế gồm 4 phần chính, mỗi phần đều có một ý nghĩa.  

Những trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế không chỉ là một công cụ tài chính giúp cá nhân dễ dàng tiếp cận dịch vụ y tế, mà còn góp phần vào việc xây dựng một hệ thống y tế công bằng và hiệu quả hơn cho toàn xã hội. Bảo hiểm y tế hoạt động dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro, nơi nhiều người cùng đóng góp một phần thu nhập để tạo ra quỹ bảo hiểm. Khi một người cần chăm sóc sức khỏe, quỹ này sẽ giúp chi trả chi phí, giảm thiểu gánh nặng cho cá nhân.

THiện nay có nhiều nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được hưởng quyền lợi ở mức cao nhất là được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh. Theo đó các nhóm đối tượng này để được hưởng mức hưởng 100% BHYT cần đáp ứng một số điều kiện về việc khám chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến BHYT theo quy định. Cụ thể như sau:

Nhóm đối tượng hưởng 100% BHYT khi đi KCB đúng tuyến

Căn cứ vào Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 các đối tượng tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật BHYT 2014 sẽ có mức hưởng bảo hiểm y tế 100% bao gồm các nhóm đối tượng sau:

1 – Trẻ em dưới 6 tuổi.

2 – Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.

3 – Đối tượng là người thuộc hộ gia đình nghèo

• Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn;
• Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn;
• Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

4 – Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

Người trên 80 tuổi được hưởng 100% BHYT khi đang được hưởng trợ cấp

5 – Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang được hưởng tiền trợ cấp tuất hàng tháng.

6 – Người có công với cách mạng, cựu chiến binh.

• Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945.
• Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 – khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.
• Bà mẹ Việt Nam anh hùng.
• Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.
• Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
• Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên.

7 – Người bệnh có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã

8 – Các trường hợp đi KCB BHYT mà chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở năm 2023 hiện tại là 1.490.000 đồng/tháng.

9 – Người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ khi tự đi KCB vượt tuyến.

Nếu chi phí khám chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng BHYT của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT dành cho khám chữa bệnh của nhóm đối tượng này, nếu không đủ thì sẽ được ngân sách nhà nước hỗ trợ.

Nhóm đối tượng hưởng 100% BHYT khi đi KCB trái tuyến

Căn cứ theo điều 22 Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014. Có một số trường hợp người bệnh được hưởng 100% quyền lợi BHYT khi khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến, bao gồm:

1) Trường hợp cấp cứu.

2) Người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp người bệnh tự đi khám chữa bệnh vượt tuyến.

3) Người bệnh xuất trình đầy đủ thủ tục thì được hưởng 100% chi phí KCB theo mức hưởng đối với bệnh viện tuyến huyện, 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đối với bệnh viện tuyến tỉnh và 40% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến trung ương. Trừ trường hợp cấp cứu.

Như vậy trong một số trường hợp người bệnh dù đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến thì cũng vẫn được hưởng BHYT ở mức 100%. Tuy nhiên người bệnh cũng cần lưu ý đến các trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả.

Làm thế nào để người bệnh biết được mức hưởng BHYT của mình?

Trên thẻ bảo hiểm y tế, thường có thông tin về nhóm đối tượng hưởng bảo hiểm. Các nhóm đối tượng có thể có mức hưởng khác nhau, chẳng hạn như người nghèo, người cận nghèo, học sinh sinh viên, người lao động,… Việc biết rõ mức hưởng bảo hiểm y tế của bản thân giúp người tham gia hiểu rõ về quyền lợi của mình và đảm bảo rằng được hưởng đầy đủ các quyền lợi khi cần sử dụng dịch vụ y tế.

Để biết chi phí KCB của bạn được hưởng bao nhiêu %, bạn cần xem xét đến các yếu tố sau:

1) Bạn thuộc nhóm đối tượng tham gia BHYT nào? Bạn có thể Nhận biết mức hưởng bảo hiểm y tế trên mã số thẻ BHYT.

2) Tuyến KCB là đúng tuyến hay trái tuyến.

3) Tỷ lệ thanh toán BHYT của thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật mà bạn sử dụng.

4) Giới hạn tỷ lệ thanh toán BHYT của quỹ BHYT.

Về nguyên tắc, khi người bệnh có thẻ BHYT đi KCB đúng tuyến và xuất trình đầy đủ thủ tục thì phần chi phí của lần KCB đó sẽ thường gồm những khoản sau:

1 – Phần Quỹ BHYT chi trả ở mức 95% hoặc 80%, tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của người tham gia.

2 – Phần người bệnh phải cùng chi trả là 5% hoặc 20%, tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT. Đây là chi phí được tích lũy để làm căn cứ cấp Giấy miễn đồng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm.

3 – Phần ngoài phạm vi chi trả của quỹ BHYT: người tham gia phải tự chi trả chi phí này.

Lấy ví dụ đối với trường hợp người bệnh là người lao động có mức hưởng BHYT ở mức 80%, đi KCB đúng tuyến và sử dụng thuốc A có tỷ lệ thanh toán BHYT là 50%, giá thuốc A là 10.000.000 đồng, thì phần chi phí bệnh nhân cùng chi trả khi sử dụng thuốc A là:

10.000.000 x 50% x (100% – 80%) = 1.000.000 đồng

Sau 10 lần sử dụng thuốc A thì số tiền cùng chi trả của người bệnh là 10.000.000 đồng.

Như vậy bằng việc tham gia BHYT người bệnh khi KCB BHYT sẽ được Quỹ BHYT hỗ trợ chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí điều trị.

Thông tin liên hệ

Trên đây là bài viết giải đáp thắc mắc về vấn đề ”Những trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế”. Hy vọng bài viết có ích cho độc giả. Mọi thắc mắc, vướng mắc xin vui lòng gửi đến timluat để được tư vấn, hỗ trợ kịp thời.

Câu hỏi thường gặp